很多“小病”“慢病”就是日后“大病”的导火索。国家卫计委最新数据统计显示，中国现有慢病患者已超过2.9亿。慢病正逐渐威胁着中国人的健康，发病年龄日趋年轻化，其中高血压、冠心病等心血管疾病患者占绝大部分，比例高达73.5%。

    然而，由于医疗机构覆盖不足、医疗机构分布不均衡等原因，许多慢病患者得不到专业指导，导致国内慢病患者存在依从性低的问题，十个高血压或糖尿病患者只有一个能管理好。

    随着互联网快速发展，慢病管理成为当前互联网医疗发展布局的主流方向。近日，在深圳举行的“中日慢病管理高峰论坛”上，来自中日顶级医疗机构、广东省医疗行业协会、国内知名健康管理机构的专家和教授，共同分享和探讨了慢病管理的经验和创新模式。与会专家表示，个人健康和医疗大数据“孤岛”仍是互联网慢病管理的瓶颈。

    这一“孤岛”可以突破吗？在深圳，罗湖医院集团就率先突破辖区医院和社康间的医疗信息孤岛，社康家庭医生通过互联网APP对居民进行持续的慢病管理。9月6日，总部位于深圳的互联网医疗平台健康160就与国内另一互联网医疗平台医指通及其旗下的胡大一医生集团签署战略合作协议，双方将在数据共享、网上医疗服务等方面展开合作，打通互联网慢病管理线上线下环境，形成心血管慢病管理的完整闭环。可以预见，在分级诊疗的大背景下，医疗大数据共享已经成为必然趋势。

    ●撰文：南方日报记者 向雨航 穆玉洁 统筹：向雨航 策划：吕冰冰

    现状

    网络医院注册用户超百万

    大数据平台实现慢病分级诊疗

    去年7月，43岁的廖洁（化名）在深圳市人民医院网络保健中心做了一次年度体检。体检报告出来后，深圳市人民医院网络医院的全科医生小黄发现，胸部影像检查显示她的肺部有个小结节，怀疑可能是早期肺癌。在不确定结节性质的情况下，全科医生小黄把廖洁的报告转给了胸外科的网络助理医生，由胸外科的专家根据影像检查，给她的下一步治疗提出专业的建议。

    一个星期后，在全科医生的安排下，廖洁到胸外科专科门诊进行复诊，并做了一次螺旋CT检查。根据复诊和检查的结果，专科医生建议廖洁暂时不要手术，但是每3个月要到医院做一次复诊，以确定结节是否是肿瘤。于是，每隔3个月，廖洁都会接到小黄的电话，提醒她及时到医院复诊，还会不时收到网络医院APP推送的相关健康教育知识。

    网络医院的医护团队跟踪廖洁一年后，在今年7月的一次复诊中，胸外科医生发现她肺部结节有了变化。根据影像检查结果，医生判断此结节为早期癌，立即安排她入院手术，切除了这个肿瘤。如今，廖洁已经出院进入康复期，网络医院的医护团队定期进行随访，指导她在家如何康复。

    深圳市人民医院网络医院负责人陶红告诉记者，在人民医院去年的体检人员中，他们就筛查出70多例早期癌症。“很多市民拿到体检报告后不知所措，不知道自己健不健康，只做体检而不做健康管理，体检报告也成为各大医院沉睡的‘数据’。”陶红说。

    “盘活”体检报告数据和医疗数据，成为很多医院想做而一直没有做的工作，而网络医院正在逐步打破这一困境。2011年，深圳市人民医院在深圳市新元素大健康管理集团IT技术的协助下开拓“互联网+医疗”新模式，成功创建国内首家“网络医院”。2013年4月网络医院正式运营。4年多来，除了解决传统医疗服务“三长一短”痛点外，网络医院在对患者的院内外分流管理、阶梯式专家团队的合理化运用、与社康中心加强医疗联动、慢性疾病的院外分级管理和医患沟通等方面也进行了积极探索。

    包括高血压、糖尿病、肿瘤在内的慢性病的管理是该网络医院最大的亮点。网络医院将市人民医院门诊、住院病人的医疗数据，以及体检人群的健康数据进行分析，筛选出患病人群、可疑人群、健康人群，针对不同人群给予不同的健康管理、指导和长期监测，盘活具有医学价值的体检报告，让医院“院后随访”可以落到实处。“对于健康市民，网络医院会进行保健指导。对可疑有病的市民，则进行监测。对病患则会转入各个专科，由临床相关专科的专家团队进行专科治疗。”陶红说。“对出院后的病人，则进行疾病的跟踪随访。”

    在院外，市民还可以通过网络医院APP，到就近的健康小屋或者健康俱乐部，进行健康监测，建立电子健康档案等，得到专业的院外精准慢病管理服务。通过网络医院中心的大数据分析系统，医疗团队可清晰、及时地了解到患者的健康状况，提供远程监测、预约诊疗、在线医嘱等服务。医生、护士与基层医务人员组成的分级诊疗网络，能够及时、有效地看护糖尿病患者。

    据介绍，网络医院组织了28个临床科室，对93个病种建立了疾病随访和管理标准，制定专科随访指南，由网络医院系统平台对病种进行自动分级，完成院外专科随访。截至2017年8月30日，网络医院注册用户人数已经达到了108万人，并以日均500人的速度增长。

    瓶颈

    全生命周期健康管理：

    “信息孤岛”成最大“拦路虎”

    尽管已经在国内探索出院内病人和体检人群院外互联网慢病管理的新模式，但陶红仍不得不面对的一个现实是：网络医院对慢病人群的管理仍是短期性的，病人在康复之后，医护团队介入管理的机会很少，很难做到持续的全生命周期的健康管理。“一方面是公立医院医护资源紧张，无法为病人提供持续的慢病管理服务。”陶红说，更主要的是，网络医院平台仍难采集个人持续的健康和医疗数据，“很多患者在管理一段时间病情控制了后，不再上传健康数据，下次看病也可能不在我们医院了，个人健康数据和医疗数据的不完整，很难做到持续的跟踪管理。”

    互联网慢病管理的核心价值，在于对积累的大量临床与二级预防数据进行分析和挖掘，能够从“治未病”的高度，防患于未然，节省医疗费用以及减轻医疗系统负担。然而，要真正达到这一目的，个人健康和医疗数据的“信息孤岛”是最大的“拦路虎”。

    在传统医疗服务体系中，个人健康与医疗数据的信息孤岛是一个普遍性问题。早期的医学研究成果或病人的病历，往往锁在医药公司的档案或医生办公室的文件柜中。病人的隐私问题、公司间的利益冲突以及缺乏电子病历，让每一次治疗都像一个孤立的事件，成为分级诊疗、建立大健康、大卫生管理模式的一个重要阻碍。而现阶段互联网慢病管理服务的范围，仅围绕在根据血压、血糖等核心医学数据监测指标，给出饮食和睡眠等方面的基本建议，且大部分建议的相似程度高，距离慢病患者的个性化需求有差距。

    “现在医疗的大数据仍是一个瓶颈期，在前端找不到后端，因为前端之后每个医院是各自为政的，信息是很难互通的。”医指通移动医疗集团创始人、胡大一医生集团董事长李浩说。

    对于医疗信息孤岛对慢病管理的阻碍，罗湖医院集团院长孙喜琢深有体会，并付诸大胆进行突破。两年前，孙喜琢来到罗湖人民医院后，就一直力推互联网医疗和互联网医药，希望通过“互联网+”的手段为全区居民配置网络医师、药师、健康管理师和营养师，通过手机客户端为居民实时提供健康咨询、健康管理等服务，促进双向转诊和分级诊疗的形成。但是，在推进过程中，他也遇到“信息孤岛”的问题。

    “罗湖医院的医疗信息系统有一个主系统和多个分系统，主系统与分系统都是独立的，医院和社康的信息都是独立，而要推进互联网医疗和互联网慢病管理，必须把这些居民就医和个人健康信息纳入到一个管理平台。”孙喜琢说。但由于不同的医疗信息系统有不同的提供商，导致不同系统之间的数据兼容和信息交换都成为问题。如果要把分系统都接入到主系统上，医院必须再付出一笔几十万甚至数百万元的“端口费”，导致医院信息化成本增加。

    对于大多数医疗机构，“信息孤岛”仍然是困局。“目前的个人的健康和医疗数据非常分散，在医院，个人的医疗数据分散在各个医院的各个科室，并未开放，在院外，有个用户记录的健康数据也分散在不同的互联网医疗平台，没有互联互通，这种情况非常不利于慢病管理。”广东省医院协会健康管理专业委员会主任委员、广东省人民医院协和高级医疗中心主任陈炼说。

    “短时间内要打破‘信息孤岛’还很难。”陶红说，就像罗湖医院集团目前也只打破了辖区内医疗机构和社康之间的“信息孤岛”，它们与深圳市内其他医院之间的“信息孤岛”仍存在，而市民的就医很随意，到处求医看病，这就决定了居民个人医疗和健康数据不容易采集，很难做到持续的健康管理。

    趋势

    打通线上线下 医疗机构和互联网医疗企业共享大数据

    尽管“信息孤岛”要全部打通很难，但是可以看到，在深圳，辖区医疗机构之间、互联网医疗企业间，以及互联网医疗企业与医疗机构间的“信息孤岛”正在逐渐打破。

    在罗湖区，孙喜琢就放弃原来的信息系统，医院另外开发一个新系统——“健康罗湖”APP。该APP可以实现在线预约、诊费支付、签约医生互动咨询、健康管理等功能，打破了罗湖医院集团内5家医院和所有社康中心内部的医疗“信息孤岛”，可记录个人或全家在这些医疗机构内的所有健康信息。该集团甚至花上大半年的时间，通过最简单的拍照录入方式，把罗湖医院集团旗下所有医疗机构10年来的病患数据直接导入平台。

    “在整个慢病管理链条上，家庭用医疗设备帮助用户进行测量，让数据汇集到APP平台。长期累月下来，APP可以长期积累用户的个人健康数据；同时，APP也是一个帮家庭医生跟患者之间进行沟通与交流的工具。”孙喜琢说。虽然多维度数据收集和积累是慢病管理服务的核心基础，但数据并不能帮助患者达到预防和控制病情的最终目的，所以在积累数据的基础上，进行科学分析和挖掘，了解个人疾病谱和发病趋势，并基于此为患者提供可参考的慢病管理方案才是慢病管理服务的最佳方式，也将是未来慢病管理企业的核心竞争力。

    “中日慢病管理高峰论坛”上，广东健康体检中心俱乐部正式成立。该俱乐部成立的目的就是要搭建广东各医院体检中心、各体检机构资源共享平台，实现体检与检后健康管理医学技术、医疗资源与服务理念的互补共享。

    “很多慢病都是通过体检发现的，但是‘检’后没有管理，导致慢病治疗费用不断上升。”陈炼说，而该俱乐部就是以体检为入口，整合全省资源，探索互联网慢病管理新模式。“现在要打破各医院之间的‘信息孤岛’非常难，只能一步一步来，我们先从体检科为突破口，建立资源共享大平台，推动各医院体检大数据的互联互通。”陈炼说。

    9月6日，国内领先的互联网医疗健康服务平台健康160也与医指通及旗下的胡大一医生集团签署战略合作协议，双方将在数据共享、网上医疗服务等方面展开合作，充分利用各自优势，打通互联网慢病线上线下管理，形成心血管慢病管理的完整闭环。

    健康160与医指通同样都以预约挂号起家，健康160已接入全国3000多家大型医院，覆盖200多个城市，平台现有加盟医生逾50万人，累计用户数量已突破1.4亿人次。医指通是三甲医院网上预约挂号统一平台，有“中国网上三甲医院”之称，入驻医院达到1479家，注册用户3966万。

    胡大一医生集团成立于今年4月，由医指通与我国著名心血管病专家、医学教育家胡大一共同成立，专攻心血管预防康复和慢病防控事业，是中国最具影响力的医生集团之一。

    “胡大一医生集团有优质的医生资源，可以为居民提供全面的慢病管理服务。”健康160CEO罗宁政表示，而健康160与医指通、胡大一医生集团合作可以把互联网慢病管理产业链上的企业、医疗机构有效连接起来，不仅实现数据共享，打破医疗“信息孤岛”，还可以实现慢病管理价值的最大化，推进中国的慢病管理服务。

    李浩也坦言，胡大一医生集团在心血管防止领域十分专业，深圳首家胡大一心血管诊所已经在筹备中。但仅有慢病管理的机构远远不够，还必须做好病前预防、病后管理治疗等工作，需要专业的互联网医疗平台参与。而双方的合作，将形成互联网慢病管理完整的生态链。

    记者调查发现，纵观各互联网医疗企业的布局和发展，互联网慢病管理落地线下实体，牵手名医团队或家庭医生团队进行慢病管理已经成为新趋势。通过来自不同医院的医生团队的服务，将实现医疗服务和慢病管理的连续性，打破个人健康和医疗数据分散的现状。“病人跟着医生走，也将突破医院的信息‘围墙’。”张黔说。比如，新元素就与广东津美医生集团合作，在深圳前海落地首家直营店，开展女性健康管理。该公司首家国际医疗中心也将在深圳湾开业，该中心将与省内各三甲医院名医团队合作，探索高端慢病管理服务。

    如今，国内互联网慢病管理已经起步，尽管该行业仍面临着医生资源、盈利模式等诸多问题。不过，几位业内人士都表示，随着社会办医、医生多点执业、医疗保险等政策的推进，以及商业保险的发展，互联网慢病管理如今所面临的“信息孤岛”、医生资源、盈利模式等难题都将被打破，未来，互联网慢病将成为我国居民防控疾病的重要方式。